(1) Blanket-policy : Sebenarnya dokter tahu obatnya nggak sih?

(Tulisan ini semua saya tulis di milis sehat sekitar akhir Februari kemarin. Kebetulan dr Arifianto menulis soal “TB anak” berjudul Bagaimana Dokter “membodohi” pasien. Saya tertarik menuliskan ulang topik ini, disertai beberapa penambahan untuk melengkapi paparan. Saya bagi 2 tulisan agar lebih fokus. Semoga ada manfaatnya bagi Anda, siapapun Anda, dokter maupun pasien).

Sejak 1996, berawal pula krisis ekonomi di Indonesia. Dimulai dari ramainya pemberitaan tentang “bank-beku-operasi” sampai yang terpaksa dilikuidasi. Akibatnya terjadi gelombang penarikan dana besar-besaran dari bank (rush) oleh para deposan. Seperti efek domino, gelombang ini makin memperbesar risiko bertambahnya bank yang harus terlikudasi.

Untuk mengatasinya, pemerintah menerbitkan “blanket policy” yang menjamin bahwa seluruh dana masyarakat di bank/lembaga keuangan akan ditanggung oleh pemerintah bila terjadi sesuatu terhadap bank/lembaga keuangan yang bersangkutan. Harapannya, masyarakat tenang, deposan tenang, bank bisa bekerja lagi, dan perekonomian berjalan, and everybody`s happy. Benarkah demikian?

Beberapa pertanyaan/tukar pengalaman di milis kesehatan berkisar : apakah perlu susu hamil, apakah anak perlu vitamin/multi-vitamin, apakah anak perlu suplemen, apakah perlu diberi preabor, apakah anak saya kena gejala tifus, apakah ...

Kalau dipikir-pikir, pemberian susu hamil, vitamin, suplemen, preabor kurang lebih sama dengan blanket policy ini. Misalnya pada vitamin encephabol yang baru saja dibahas. Penelitian menunjukkan, bila memang pada dasarnya anaknya tidak bermasalah, pemberian encephabol juga tidak signifikan. Ini sebenarnya berlaku untuk semua vitamin. Bila memang anaknya sudah cukup gizi dari makanan, diberi tambahan vitamin juga tidak banyak berpengaruh, malah kalau kurang pas bisa menumpuk (terutama kelompok yang larut lemak).

Masalahnya, bagaimana kita tahu tidak ada masalah? Tentu perlu pemeriksaan, perlu tenaga profesional untuk menilainya. Bagian inilah yang harus diperhatikan dalam konsultasi dengan dokter, lebih penting – dan jauh lebih sulit – daripada sekedar menentukan “apa vitamin” nya. Misalnya, beberapa bayi berisiko mengalami kekurangan zat besi sehingga kelompok ini harus diperiksa pada usia 9-12 bulan. Ada juga laporan serupa di Indonesia (pdf). Bila benar kekurangan, perlu penambahan zat besi. Sebaliknya pemberian suplemen zat besi harus hati-hati karena risiko bila asupan terlalu besar.

Karena proses pemeriksaan dan penilaian ini seringkali “melelahkan” bagi pasien/orang tua, akhirnya terdorong ke blanket-policy : beri vitamin, orang tua senang, dokter tidak bisa sepenuhnya disalahkan karena ada dasarnya juga, dan everybody`s happy. Benarkah demikian ?

Bagaimana dengan susu hamil? Bahwa selama kehamilan butuh pasokan lebih, semua sudah mengetahuinya. Bahwa sebenarnya itu bisa dicukup dari makanan, juga sudah banyak diketahui. Masalahnya, seberapa kita yakin kalau “ah makanku sudah cukup kok!” Untuk tahu, tentu perlu penilaian, perlu pengetahuan, perlu pemeriksaan profesional. Lagi-lagi, proses untuk yakin tidak mudah, sehingga mudah lahir blanket policy : minum susulah, mending kelebihan dikit deh, daripada kurang ... and again, everybody feels happy. Benarkah demikian?

Contoh lain, ibu hami diberi preabor agar kehamilannya kuat. Memang tujuannya untuk “mencegah abortus” tetapi sebenarnya tidak jelas juga bagaimana bekerjanya (masih lebih jelas pilihan obat lain). Hanya saja bila Ibu hamil muda datang dengan keluhan flek-flek perdarahan, pemberian obat semacam preabor, tentu membuat Ibu lebih tenang. Dokter juga lebih tenang karena “bisa menjawab keinginan pasien memberi obat”. Jadilah lagi-lagi blanket policy.

Analogi lain, penderita DHF diberi anti-perdarahan juga dipertanyakan kesesuaiannya dengan patofisiologinya. Tapi ya sekali lagi, itu semua dilakukan, kenapa ? Biar semua pihak tenang ... everybody feels happy as having done something for good reason and fulfill his responsibility.

Tindakan dokter memberikan terapi seperti itu, oleh beberapa pihak dituding sebagai bertindak ala “koki” dalam memberikan terapi. Kurang asin, tambah garam, kurang manis tambah gula, kurang nendhang tambah merica, kurang sedap tambah .... Jadi kurang vitamin diberi vitamin, kurang makan diberi “obat nafsu makan”, kurang … Tindakan dokter sepert itu juga dituding hanya main “tambal-sulam” sesuai keluhan/gejala : panas diberi obat panas, batuk diberi obat batuk, muntah diberi obat muntah, diare diberi obat diare …

Saya tidak memungkiri bahwa praktek demikian, bisa saja memang ditemui di lapangan. Tetapi bagi saya yang umum terjadi ini bukan “koki masak” atau tambal-sulam, tapi ... blanket policy. Apa sih intinya : rasa aman! Bagi siapa? Bagi semua pihak, ya biar tidak terjadi kepanikan, tidak terjadi "ketergesa-gesaan" yang bisa memperparah kondisi, persis kayak blanket-policy-nya pemerintah di awal krisis ekonomi kemarin itu.

Bagi pasien/orang tuanya tentu seneng bila anaknya segera pulih gejalanya, tidak lagi kelihatan menderita, segera tenang, bisa tidur nyenyak, makan kelihatan enak, tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada bangun malam sesak nafas, tidak ada muntah, tidak ada diare ...

Bagi dokter, ya tenang wong pasien tidak banyak protes, tidak bakalan malam-malam menelepon atau SMS : dok, kok anak saya masih .... Gimana nih, apa perlu saya ke dokter sekarang ? ...

Lantas bagaimana?

Sebenarnya, pendidikan dokter pun mengajarkan bahwa terapi disusun berdasarkan diagnosa. Diagnosa ditentukan berdasarkan pemeriksaan. Kaidah kedokteran : nomor 1 diagnosa, nomor 2 diagnosa, nomor 3 diagnosa dan nomor 4 baru terapi (lebih rinci di tulisan lain). Dengan demikian, dokter selayaknya juga sadar bahwa “blanket policy” semacam itu tidak seharusnya terjadi.

Mengapa masih terjadi?

Dengan sedikit nekat bicara soal ekonomi, blanket policy di perbankan berfokus pada soal “kepercayaan”. Kalau orang tua percaya betul bahwa dokter “melakukan yang terbaik” untuk anaknya, tidak perlu bertanya-tanya : sudah ke dokter kok masih panas, batuk, kadang muntah, kadang diare, ... ? Jangan-jangan dokternya bodoh, nggak ngerti caranya ngobati. Sudah pindah dokter saja!

Sebaliknya, bila dokter juga percaya bahwa orang tua pasien “yakin bahwa dokternya melakukan yang terbaik” maka dokter juga akan dengan yakin “memberikan kemampuan tertinggi untuk sebesar-besar keuntungan pasien”. Dokter akan yakin untuk menjelaskan pilihan terbaik meski sekilas bisa saja seperti tidak segera ada hasil menggembirakan. Bahwa untuk suatu tujuan diberikan obat-obat simptomatik (pereda gejala) di samping obat utamanya, prinsipnya pasien/orang tua harus tahu persis filosofi “blanket-policy” ini.

Mengapa kepercayaan itu sulit?

Lagi-lagi sama dengan perbankan, soalnya adalah : iklim ekonomi makro!

Bertahun-tahun hubungan dokter-pasien dalam posisi yang tidak sejajar, sehingga rawan untuk tidak “saling mengerti”. Semakin lama, kondisi ini dirasa tidak lagi kondusif bagi pelayanan kesehatan.

Kalau dokter mau membuka secara profesional setiap langkahnya, tentu orang tua akan lebih mudah menilai : layak tidak aku mempercayai dokter ini. Sebaliknya, agar mampu “menilai kelayakan dokter” tentu orang tua perlu bekal, tidak menilai hanya dengan kacamata “kecemasan dan kepanikan”.

Tetapi, yang lebih penting dari itu adalah : iklim makro pelayanan kesehatan.

Satu contoh. Batuk, pilek, demam merupakan “gejala” yang umum dijumpai pada anak-anak. Terapinya diusahakan cukup dengan perawatan di rumah (banyak minum, melonggarkan jalan nafas dari ingus, kompres dan obat penurun panas bila perlu, dan seterusnya).

Bagaimana kalau ternyata sudah panas lebih dari 3 hari, atau batuk pilek lebih dari 1 minggu, dan ternyata setelah diperiksa ada “something serious is going on”? Orang tua akan bisa tenang, kalau ada KEYAKINAN bahwa dalam kondisi itu PASTI anaknya akan segera tertangani bila dibawa ke RS (tanpa banyak ribut soal ini itu).

Sebaliknya, dokter tahu persis bahwa pemberian antibiotika seharusnya didasarkan pada hasil laboratorium. Tetapi kenyataannya tidak jarang, antibiotiak diberikan tanpa tes laboratorium (ada tulisan tersendiri tentang hal ini). Dokter akan tenang untuk tidak tergesa-gesa memberikan antibiotika sebelum terbukti di laboratorium, bila yakin bahwa :

1. Sistem pelayanan kesehatan yang ada menjamin orang tua pasien sanggup mendapatkan hasil laboratorium tepat waktu.
2. Orang tua pasien sudah tahu apa yang harus dilakukan selama menunggu hasil pemeriksaan, dan baru mendapatkan obat simptomatis seperlunya untuk memperingan gejala, tanpa efek mengaburkan tanda infeksi.
3. kalau terjadi sesuatu selama itu, RS akan dengan segera mampu memberikan penanganan terhadap pasiennya.

Sayangnya, yang seperti ini - mohon maaf - relatif masih sulit kita harapkan di Indonesia. Saya tidak akan berbicara tentang RS besar apalagi kelas international di jakarta - yang ini saja masih ada keluhan. Saya lebih berbicara tentang Saudara-saudara kita di daerah. Sulit, tidak mudah memang.

Harapan saya adalah, yang dokter mari kita mulai berusaha menumbuhkan kepercayaan pada pasien. Tidak mudah marah, menanggapi keluhan dengan seksama, menjelaskan dan membimbing orang tua pasien menentukan pilihan. Yakinkan bahwa setiap keputusan orang tua, didasarkan pada pemahaman bukan sekedar kebingunan.

Yang jadi orang tua pasien, mari mulai berusaha membekali diri dengan pengetahuan yang berimbang, agar lebih mampu bersikap menghadapi pasien sakit, sekaligus mampu menjadi mitra-dialog dokter saat dibimbing menentukan pilihan. Perlahan, dari kecil, akhirnya akan bisa menjadi gerakan menggelora agar didengar suaranya oleh otoritas kesehatan.

Tentu, masalahnya akan makin kompleks kalau harus berbicara dari sisi akses pelayanan, sistem pembiayaan maupun standar pelayanan.

Perjalanan ribuan kilometer, tetap harus dimulai dari langkah pertama.